ABORDAJE INTEGRAL Y MULTIDISCIPLINARIO DEL PACIENTE DIABÉTICO

PERSONA RECIÉN DIAGNOSTICADA:

La DM2 puede permanecer asintomática durante años. Casi la mitad de los pacientes con DM2  están sin diagnosticar. El riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares está presente desde antes del diagnóstico.

FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLAR DM2:

•Edad 

•Obesidad 

•Falta de actividad física 

• Estres

•Diabetes gestacional previa 

•Hipertensión o dislipemia (colesterol o trigliceridos elevados)

 •Ciertas razas (afroamericanos, indoamericanos, latinos y asiáticos)

 •Predisposición genética

ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA CON DIABETES

Los objetivos de la atención son: prevenir complicaciones, dismunuir los costos en salud, optimizar calidad de vida y reducir mortalidad. La atención a la persona con diabetes debe ser personalizada para cada paciente, sensible a sus preferencias, necesidades y valores.

DECÁLOGO

1.Acordar OBJETIVOS 

2.RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA 

3.Atención MULTIDISCIPLINARIA - MODELO HOSPITAL DE DIA

4.Información clínica compartida EDUCACIÓN AL PACIENTE

1.Respaldar iniciativas del paciente y apoyo al autocontrol 

2.Promover la ADHERENCIA 

3.Acceso a la telemedicina y NUEVAS TECNOLOGÍAS 

4.Evaluar el contexto psicosocial 

5.Identificar y abordar obstáculos 

EVALUACIÓN MÉDICA DE LA PERSONA CON DIABETES RECIÉN DIAGNOSTICADO

El diagnóstico de la diabetes se basa en criterios de glucosa plasmática, glucemia en ayunas o 2 horas después de la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 gramos o en los criterios de hemoglobina A1c.

Glucemia basal > 126 mg/dl en ayunas más de una ocasión

Glucemia plasmática > 200 mg/dl tras 2 horas de la sobrecarga de glucosa con 75 g

HbA1c > 6,5 %

Glucemia en cualquier momento del dia > 200 mg/dl en sujeto con síntomas

Si no hay hiperglucemia inequívoca se debe repetir el análisis

El diagnóstico también se puede hacer con 2 determinaciones anormales en la misma muestra de sangre.

Es importante clasificar la diabetes sobre todo en personas jóvenes. 

DETECTAR COMPLICACIONES Y COMORBILIDARES

ANAMNESIS

Antecedentes médicos y familiares

•Antecedentes de DM 

•Comienzo de los síntomas

 •Valorar complicaciones y enfermedades asociadas frecuentes (HTA, dislipemia, cardiopatía isquémica,   insuficiencia cardiaca, arteriopatía periférica, enfermedad renal, etc.) 

•Problemas visuales 

• Última visita al odontólogo 

Evaluar hábitos de vida y conducta

•Hábitos de alimentación 

•Práctica de actividad física •

Patrón de sueño Alcohol, tabaco y otros tóxicos 

Medicación

•Tratamiento farmacológico

•Intolerancias y/o efectos secundarios previos 

•Uso de medicinas alternativas Revisar calendario vacuna 

Valoración psicosocial

•Evaluar síntomas relacionados con depresión, ansiedad y detectar la presencia de deterioro cognitivo

•Explorar la presencia de hipoglucemias

EXAMEN FÍSICO

 •Tensión arterial 

•Exploración física general, auscultación cardiopulmonar, exploración abdominal, piel y mucosas, neurológica •Electrocardiograma 

•Despistaje de complicaciones 

•Derivar al oftalmólogo para realización de FONDO DE OJO o retinografía por profesional experto 

•Examen exhaustivo de los pies:

− Inspección visual (integridad de la piel, callosidades, deformidades, úlceras, uñas)

− Valoración arterial: palpar pulsos

− Determinación de la sensación de temperatura, vibración o pinchazo y examen con monofilamento 

ANÁLISIS DE LABORATORIO

Glucemia, HbA1c, Peptido C, perfil lipídico: colesterol total, c-HDL, c-LDL y triglicéridos, transaminasas, creatinina sérica, Vitamina D3, filtra do glomerular, albúmina/creatinina, vitamina B12 (si trata- miento con metformina), potasio sérico (si IECA, ARAII o diuréticos), TSH en DM1.

EVALUAR EL ESTADO DE SALUD PREVIO

CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

•TA < 140/90 mmHg 

•Colesterol total < 200 mg/dl; c-HDL♂> 40 mg/dl

♀> 50 mg/dl; c-LDL < 100 mg/dl y < 70 mg/dl si alto riesgo CV; TG < 150 mg/dl

•No fumar 

•AAS solo en prevención secundaria 

•Determinar riesgo CV del paciente

VACUNAS

•Vacunas incluidas en el calendario vacunal según la edad del paciente 

•Vacunación anual de la gripe 

•Vacunación antineumocócica 

•3 dosis de hepatitis B en no vacunados 

ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA DIABETES

Hay enfermedades que afectan con mayor frecuencia a las personas con diabetes y pueden complicar el tratamiento:

•Enfermedades autoinmunes en DM1

 •Mayor riesgo de cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon/recto, mama y vejiga 

•Deterioro cognitivo/demencia 

•Hígado graso 

•Pancreatitis 

•Fracturas 

•Patologías que precisen utilizar fármacos diabetogénicos: corticoides, antirretrovirales, etc. 

•Enfermedad periodontal 

•Depresión y otros trastornos del estado de ánimo

COMPROMETER AL PACIENTE

EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA

El equipo de atención debe ser multidisciplinario y debe incluir para consensuar  a la persona con diabetes. Delegar poder en los pacientes y ocuparse de su educación para que tengan las herramientas necesarias para participar en el control de su enfermedad y compartir la toma de decisiones.

USO DE LA TECNOLOGÍA

Evaluar el uso de aplicaciones para la salud y del manejo de la tecnología para educación online, páginas para pacientes, y otros recursos que puedan resultar útiles para el control de la diabetes y el empoderamiento del paciente.

TELEMEDICINA

ESTABLECER UN PLAN DE TRATAMIENTO

1.Establecer el objetivo de HbA1c y glucemia y la frecuencia de los controles que hay que realizar 

 2.Establecer un objetivo de Presion Arterial y lípidos 

 3.Coordinar visitas planificadas, programa de educación diabetológica y necesidades de apoyo para el autocontrol 

 4.Evaluación del riesgo Cardiovascular del paciente y de la presencia de enfermedad renal 

 5.PLAN terapéutico: 

•Intervenciones sobre hábitos de vida: alimentación saludable y actividad física 

•Tratamiento farmacológico:

Para la elección de la opción farmacológica se han de tener en cuenta las condiciones propias de cada persona: estado renal, Enfermedad Cardiovascular previa, obesidad y riesgo de hipoglucemias

•Metformina de ser necesaria, será la primera opción de tratamiento farmacologico 

•Si la metformina no se tolera y no hay comorbilidades utilizar cualquier otra familia de fármacos en función de las características del paciente (SU, iDPP4, iSGLT2 o arGLP1). Si RCV elevado utilizar preferentemente fármacos con beneficio CV demostrado (iSGLT2 o arGLP1) 

•Si FG < 30 iniciar iDPP4 (ajustando dosis, excepto linagliptina) y/o insulina 

•Si ECV, IC o enfermedad renal diabética: metformina + iSGLT2 o arGLP1

•Si obesidad: metformina + iSGLT2 o arGLP1 

•Si fragilidad: metformina + iDPP4 

•Si HbA1c por encima de 1,5 el objetivo de control, iniciar con doble terapia 

•Si síntomas cardinales (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso): metformina + insulina

6. Derivaciones adicionales si son necesarias, garantizar una evaluación adecuada para detectar complicaciones y enfermedades asociadas.

FUENTE: SEMERGEN - MODIFICADO: DIABETES PILAR